当事人（姓名或名称）：沅陵县二酉苗族乡卫生院棋坪分院

主体资格证件名称及号码：12431222448255****                                  

住所或地址：  沅陵县二酉苗族乡棋坪集镇                                           

（单位）法定代表人（主要负责人）： 石**                   

案件由来及调查经过：根据《2024年沅陵县医保基金违法违规行为联合检查工作方案》的规定，我局执法人员于2024年7月4日到你卫生院进行了专项检查，检查中发现你卫生院涉嫌“超量开药、超标准收费、药品进销存管理不规范”等违规问题。

2024年8月6日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、超标准收费:根据《2022版现行医疗服务价格项目目录规定》,该院2023年-2024年X线使用普通胶片,没有使用感绿片但加收30%，应按10元收取，该项问题共涉及违规金额2280元,超成医保基金损失1596元

二、超量开药:调查发现，2023年12月30-31日两天存在超量开药情况如：石**、女、身份证号：431************06X，12月31日一次性开了3天输液，杨**、男、身份证号：433************01X，12月31日一次性开了4天输液，该项问题共涉及14人次，涉及违规金额3313.14元，超成基金损失2319.08元。

三、串换药品:将目录外的药品串换氨苄西林钠注射剂。调查发现该院2022年-2024年氨苄西林钠注射剂医保销售量大于进货量1169支，单价16.8元/支，经询问该院药房管理人员李**，因为乡卫生院药品很多不报，特别是有些活血护心的药品，为减轻参保患者负担，便串换成目录内头孢呋辛钠注射剂，该项问题涉及违规金额19639.2元，造成医保基损失16693.32元。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人石**身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

第二组证据：药品销售清单、费用日清单，相关人员询问笔录，医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据以及《2022版现行医疗服务价格项目目录规定》用于证明超标准收费事实存在。

第三组证据：相关药品售货清单、相关人员询问笔录、医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据证明串换药品的事实存在。

第四组证据：普通门诊统筹补偿资料及费用清单，医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据以及相关人员询问笔录用于证明超量开药的事实存在。

2024年10月15日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（湘医保罚告字〔2023〕第18号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》15条的规定，造成了医保基金损失 ，经计算，上述违规行为涉及违规金额25232.34元，造成医保基金损失20608.4元。

综上，鉴于该单位主动交待违法事实，积极配合调查，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项、第四项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项之规定。本机关责令你单位改正上述违法行为，主动退回违规医保基金20608.4元。并对你单位作出行政处罚如下：一、给予造成医保基金损失1倍的行政处罚20608.4元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

收款银行： 中国建设银行股份有限公司沅陵支行 户名： 沅陵县医疗保障事务中心城乡居民收入户

账号：  43050172723600001661                                                       

将罚款缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行  户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                     

账号： 43001505072052502278                                      

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。