当事人（姓名或名称）：沅陵县荔溪乡卫生院池坪分院：

主体资格证件名称及号码： 12431222448255****                           

住所或地址：沅陵县荔溪乡池坪集镇：                                         

（单位）法定代表人（主要负责人）： 郑**                  

案件由来及调查经过：根据《2024年沅陵县医保基金违法违规行为联合检查工作方案》的规定，我局执法人员于2024年7月25日到你卫生院进行了专项检查，检查中发现你单位涉嫌“串换药品、超标准收费”等违规问题。

2024年8月6日，本机关根据《行政处罚法》第五十四条的规定予以立案。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

一、造成医疗保障基金损失的其他违法行为:根据《湖南省发展和改革委员会关于进一步明确药品价格有关问题的通知》（湘发改价费〔2018〕397号）规定，“公立医疗机构销售药品（含二类疫苗，中药饮片除外）以实际购进价格为基础，实行零差率销售”，该院2024年葡萄糖酸钙进价5元/支，医保系统收费是9.8/支，共50支，多收费240元，造成医保基金损失204元。

二、超标准收费：根据《2022版现行医疗服务价格项目目录规定》葡萄测定检查收费标准是3元/次，医保系统录入多4元/次，多收1元/次，涉及违规5996人次，涉及违规金额5996元，造成医保基金损失5096.6元。

三、串换药品：1、法莫替丁注射液串换雷尼替丁注射剂。调查发现雷尼替丁注谢剂销售量大于进货量4720支，单价19.6/支，法莫替丁注射液进货量大于销售量5930支，单价9.27元/支，经询问医生颜**，用法莫替丁注射液串换雷尼替丁注射剂，是为了用差价来弥补患者使用的目录外药品，减轻患者个人自负费用。共涉及违规金额为38484.9元,造成基金损失了32712.2元。2、炎琥宁注射液、银杏达莫注射液等目录外药品串换头孢呋辛钠注射剂。调查发现头孢呋辛钠注射剂销售量大于进货量2042支，单价8.6元/支。经询问医生颜**，炎琥宁注射液、银杏达莫注射液等属于用目录外不报的药品，为减轻参保患者负担，便串换成目录内头孢呋辛钠注射剂，涉及违规金额17561.2元,造成医保基金损失14927元。以上两种药品串换共涉及违规金额56046.1元，造成基金损失47639.2元。

四、超量开药：调查发现，2023年12月30-31日两天存在超量开药情况,涉及违规20人次，涉违金额6285元，造成医保基金损失4399.5元。

上述事实，主要有以下证据证明：

第一组证据：负责人郑**身份证复印件一份，《医疗机构执业许可证》复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

第二组证据：《湖南省发展和改革委员会关于进一步明确药品价格有关问题的通知》（湘发改价费〔2018〕397号）、葡萄糖酸钙的销售清单，医保系统数据用于证明造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三组证据：药品销售清单、费用日清单，相关人员询问笔录，医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据以及《2022版现行医疗服务价格项目目录规定》用于证明超标准收费事实存在；

第四组证据：相关药品售货清单、相关人员询问笔录、医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据证明串换药品的事实存在。

第五组证据：普通门诊统筹补偿资料及费用清单，医院3.0HIS系统的数据、医保系统数据以及相关人员询问笔录用于证明超量开药的事实存在。

2024年10月21日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（湘医保罚告字〔2023〕第21号），告知当事人在规定期限内享有陈述、申辩和举行听证的权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》15条的规定，造成了医保基金损失 ，经计算，上述违规行为涉及违规金额68567.2元，造成医保基金损失57339.3元。

综上，鉴于你单位1、积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料 2、主动退回违规基金，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项，第四十条第一项，第四十二条，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第二项第五项之规定的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并对你（单位）做出如下行政处罚：给予造成医保基金损失1倍的行政处罚57339.3元。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将退回的医疗保险金缴到：

将罚款（57339.3元）缴到：收款银行：中国建设银行股份有限公司沅陵支行 

户名：沅陵县财政局非税收入汇缴结算户 （先到沅陵县医疗保障局开罚款单）                                                     

账号：430**************278

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅陵县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。