各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

为进一步提升医保治理能力，持续保障医保基金安全运行，提高医保基金使用效率，根据《湘西自治州人民政府办公室关于建立湘西自治州医保基金监管激励问责机制的通知》(州政办函〔2022〕106号)精神，结合我县工作实际，经县人民政府同意，决定建立龙山县医保基金监管激励问责机制，现就有关事项通知如下:

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央国务院、省委省政府和州委州政府关于医保基金监管的决策部署，落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神，扎实推进我县医保基金监管长效机制，以“零”容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众的获得感，促进我县医疗保障事业健康持续发展，确保辖区内医保基金安全运行，医保基金监管工作提质增效。

二、工作职责

（一）强化部门常态化监管机制

1.提升监管能力。建立健全龙山县医保基金监管机制，完善医保基金监管执法体系。开展医保监管培训，提升在医药、医疗、法律法规、信息化、财务管理等方面的监管能力，落实日常监管执法经费保障，设立医疗保障社会监督员。(责任单位：县医保局、县财政局)

2.严格定点协议管理。在定点医药机构资格评估过程中，坚持严格审核把关，对财务制度不健全，造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。对医药机构受到卫生健康、市场监管等部门行政处罚的，在评估中要予以充分考虑，情节严重的依据相关规定不予定点。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，按照协议约定解除医保协议，并依法依规严肃查处。(责任单位：县医保局)

3.坚持日常全覆盖检查。严格落实属地管理责任，医保部门统筹监管核查力量，每年对辖区内定点医药机构的医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。(责任单位：县医保局、县卫健局、县市场监管局)

4.强化专项整治。针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。(责任单位：县医保局、县卫健局、县市场监管局、县公安局)

（二）强化医保大数据智能监管机制

1.建立统一智能监控系统。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结算数据进行核对。不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。(责任单位：县医保局、县卫健局)

2.实行大数据筛查。利用大数据技术手段常态化对基金使用情况进行筛查，结合DIP打通医保信息系统和医药机构信息系统实现互联互通和实时数据传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。对发现苗头性的问题，有针对性的组织力量严厉查处，防患于未然。每年定期全面筛查，对发现的问题及时查处和予以解决。(责任单位：县医保局)

（三）强化相关部门联合监管机制

1.明确部门监管职责。县医保局要切实发挥牵头作用，强化主责意识;县卫健局要加强对医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;县公安局要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;县审计局要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。(责任单位：龙山县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作领导小组成员单位)

2.推进部门信息共享。充分利用大数据中心平台，加强部门间信息共享。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。(责任单位：县公安局、县民政局、县医保局、国家税务总局龙山县税务局)

3.建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生、市监等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等行政处罚;对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任;对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。(责任单位：县医保局、县公安局、县卫健局、县市场监管局)

（四）强化社会力量协同监管机制

1.规范举报制度。向社会公布投诉举报方式，进一步畅通各类投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。(责任单位：县医保局、县财政局)

2.聘请社会监督员监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体工作者和群众代表担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等的医保基金使用行为进行广泛深入监督。(责任单位：县医保局)

3.借助第三方力量监管。以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员,协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。(责任单位：县医保局、县财政局)

4.定期曝光典型案例。严格按照《国家医保局关于建立基金监管重大案情曝光台的通知》(医保函〔2020〕8号)精神，县医保局通过门户网站、主流媒体等向社会通报主要工作情况，尤其向社会公开案件查处情况，及时曝光欺诈骗保典型案件，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，全方位接受社会参与监督。(责任单位：县医保局)

三、工作要求

（一）加强组织领导。各责任单位要高度重视医保基金监管工作，主要负责同志要靠前指挥、一抓到底。充分发挥政府在医保基金监管行政执法、信息共享等方面的主导作用。县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作领导小组要统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

（二）加强宣传培训。对医保基金监管人员每年开展一次业务培训，全面提升监管能力。对定点医药机构及其工作人员，开展基金监管条例及相关法律法规的宣传培训，特别是对问题较多的定点医药机构要开展强化教育。对广大参保群众，利用各类媒体，广泛宣传解读医保政策，公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

（三）强化考核问责。对工作推进成效明显的责任单位予以通报表扬，对工作落实不到位、工作进展缓慢、作风不实的相关单位给予通报批评，情节严重的依法依规进行严肃问责。

龙山县人民政府办公室

2023年3月23日